診療報酬０．１２％引き下げ 賃上げ対応で「本体」プラス―２４年度改定
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医療は国の決められた基準で収支が決まります。患者一人当たりから得られる金額はだいたい同じくらいになるため、いかに多くの患者を診察できるかどうかで病院やクリニックが得られる収益が変わります。
今回の診療報酬増額によってどの程度医療者に還元されるのかはどの様に定義するのかがポイントだと思います。
開業医はそのまま収益につながるでしょうが、勤務医は医療機関によって給料が決められます。国公立の勤務医だけが上がっても、事実上一部の医療者のみになります。国民医療費の増加要因について、圧倒的な主要因は高齢化が原因の「単価が高い患者数の増加」、次いで高額な医療の機会増加や新規性が高い高額医薬品が使用できるようになったことの増分、2年に1度実施される「診療報酬改定」の内の「診療報酬の本体部分（医療技術料）」の増加（ただし微増）です。
減少要因は「診療報酬改定」の内、既存の医薬品に対しての「薬価改定」とジェネリック薬の切り替えによる薬剤費の減少です。薬価改定は、従来は2年に1度の頻度で実施されていましたが、2018年以降は1年毎に実施されています。
今回の改定も従来の考え方通りで、全体としては0.12%の引き下げながら、診療報酬は0.88%引き上げられ、薬価は1.00%引き下げです。ただし、2018年度以降の薬価の改定は、毎年行われますから、2年に1回の「診療報酬の本体部分」と単純には比べられず、出ている数字の2倍の減少インパクトを持つと考えます。
2000年以降の薬価改定について、1回の薬価改定で実施される引き下げ幅は、消費税率の改定による引き上げ影響を補正した数値で、-7.48%～-4.2%の範囲内にあり、1999年を100とした指数では、2020年で49.3に下がります（消費税の改定による引き上げ影響の補正考慮後）。これは既存医薬品につけられる公定価格が半値以下に下がることを示しています。
製薬企業が、（売るほど赤字が拡大するような状況になっている収益構造の）長期販売品を、割り当ての責任範囲以上に売りがたがらない構図は、上記の問題によるものだと考えられます。
また、製薬企業がまず自由価格をつけられる外国で販売するのは、高額販売の実績を日本で政府がつける薬価のベースに置かせたいからで、日本でジェネリック以外の医薬品の欠品が外国に比べ多いのは、世界の高額販売国に優先的に商品を回しているからと考えられます。ジェネリックの欠品が多い根本的が原因は採算が厳しいからです。
そのような切り下げをもってしても、患者数の増加と先端医療や先端技術によって生まれた医療機会の増加により、国民医療費の増加を抑えることは引き続き困難な状況になっています。診療報酬改定は、閣議を通すことなく、厚生労働省が財務省の方針を受けて決定する権限を有しています。現行の国民皆保険制度でのそれぞれのステークホルダーの妥協点がみてとれます。短期的にはさまざまな事情や思惑、ダイナミクスでこのような結果になったものと思いますが、長期的にさらに薬価引き下げが続くことで、世界で開発された医薬品に対するアクセスが遅くなる／アクセスができない、ということが生じ得ます。そもそも日本のGDP対比の医療費は高くなく、人口構造も踏まえると低いとも言いうる状況ですが、とはいえ、負担と給付の議論についての国民的コンセンサスがあるわけではなく、指針なきまま「できることをやる」選択が続いています。
