退職者を防ぐための心理的安全性向上--バンダイナムコスタジオが取り組んだ下地作り
コメント
注目のコメント
抗真菌薬イトラコナゾールに常用量の2.5倍の睡眠薬リルマザホンを混入させ、20件以上もの交通事故、1人の死亡例を出した小林化工ですが、その事故調査報告書からは、極めて心理的安全性の低い組織であったことが窺われます。
心理的安全性の低い職場では、ミスを報告することのペナルティが大きいため、ミスが隠蔽されがちになります。結果として、ヒューマンエラーが重大事故に直結することになってしまいます。
「ミスをゼロにしよう」として、ヒューマンエラー根絶を目指す組織は、そもそもリスクマネジメントを根本的に理解していません。ヒューマンエラーをゼロにするのではなく、ヒューマンエラーが起きても重大事故に繋がらない仕組みにすることがリスクマネジメントです。
そのためには、
・ミスの情報が迅速に共有される体制（ミスを責めない、報告手順が複雑でないなど、報告しやすい環境作り、情報共有ルートの明確化など）。
・ミスが起きてもチェックできる手順（出来れば、人間ではなく機械・AIがチェックする装置の方が好ましい）。
などの環境整えることが、リスクマネジメントです。
重大事故を防ぐためには、ミスを責めないというのは、きちんと理論を学んだことがなければ分からないことでしょうね。
