水虫薬患者死亡 「重大な過失」製薬会社社長が謝罪 外部専門家と原因究明へ
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信じられないような事件…
ただ、リスミーを実質20mg飲んだとして、それが死亡に繋がるとはにわかに考え難く…死因との因果関係はしっかり調査すべきでしょうね。
それにしても、危険性の少ないベンゾジアゼピンでさえこれだけ問題になるのに、もっと危ない薬だったらどうなる事やら…ちょっと酷すぎて言葉を失う事案です。
注目のコメント
福井新聞からもう少し詳しい記事も出ていますね。
https://www.fukuishimbun.co.jp/articles/amp/1223230
厚労省の医薬品等安全対策調査会資料
https://www.mhlw.go.jp/content/11125000/000704377.pdf
リルマザホン（先発医薬品「リスミー」）、最大投与量の2.5倍ということで1錠当たり5mgが入ってしまっていたようです。
通常は1mgで使うものですからそれだけでも5倍量、イトラコナゾール自体は通常1回で4錠200mgを内服するので20倍量を内服したことになります。
抗不安薬・睡眠薬として使われるベンゾジアゼピン系の致死量は数千錠といったレベルなので直接的な因果はないのかもしれませんが、死亡者まで出てしまったことは非常に残念です。
飲酒との相互作用やもともと呼吸器疾患があったりした場合には副作用が強く出る方もいらっしゃいます。（考えうるという話ですので、もちろんそのようなことがあったかどうかも、実際にそれほどのことになるかどうかも確証はありません。）
ジェネリック 医薬品への不信感を募らせてしまうような、薬の信頼を失墜させてしまうような、そんなできごとです。
亡くなられた方のご冥福をお祈りいたします。
医薬業界は命に直結するので、このようなことが2度と起きないことを願います。ミクスにもう少し詳しい背景の記載がありました。
「自主回収の原因となった睡眠導入剤の混入について小林化工は本誌取材に対し、「２人で確認すべき作業を１人で行っていたヒューマンエラー」（本誌既報）と回答している。」
「製造過程で承認薬と異なる成分が混入されていたことから、医薬品医療機器等法違反の可能性もある」
小林化工の睡眠導入剤混入・自主回収（クラスⅠ）で福井県が立ち入り調査 行政処分を視野に検討も
https://www.mixonline.jp/tabid55.html?artid=70299イトラコナゾールの錠剤が、水虫の治療やカンジダの治療にあまり良い選択ではないのはさておき、これは二度と起きてはならない事件です。
どの睡眠薬の成分が混入されたかは分かりませんが、通常それらの治療には最低でも200mg、すなわち4錠を要するため、通常の最大投与量の10倍程度の睡眠剤が日々投与されていた可能性があります。
ただし、特定の個人や企業をバッシングしていてもあまり益はなく、再発防止のためには、多面的に問題を捉え、どこでミスが重なったのかを丁寧に分析する必要があります。
