透析しない提案、20人死亡 13年～17年、終末期以外の患者 東京の公立病院
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注目のコメント
記事の全部は読めてませんが、、、
①透析導入のガイドライン
https://www.jsdt.or.jp/tools/file/download.cgi/1130/維持血液透析ガイドライン：血液透析導入+（透析会誌46-12）.pdf
②透析の開始や見合わせのガイドライン
https://www.jsdt.or.jp/tools/file/download.cgi/1228/維持血液透析の開始と継続に関する意思決定プロセスについての提言269%2d285.pdf
ガイドラインは指針であって遵守しなければいけない法律のようなものではありませんが、標準的な医療として熟知した上で逸脱する場合は適切なプロセスが必要です。
①では腎機能が悪くなった方々には透析をするという選択肢しかないよう見えます。
2014年、透析開始の平均年齢が68歳を超え、実に20人に1人が寝たきりであるという報告も出ている中で、「延命治療」という側面があることは②の緒言でも言及されています。
透析の見合わせは、透析できないような状態か透析してもほとんど延命効果もない状態の時と書かれています。透析を受けたくないから、は一般的ではありません。
実際に、最終的には苦しくなって「受けます」という方しか見たことがありません。それに対して鎮静薬で眠らせるということが許されるのかはわかりません。
チームで介入して判断すること（複数の医師含む）、できれば倫理委員会を通すこと、そして、透析の開始や再開は状況に応じて可能と繰り返し書かれています。
個人的には、緩和ケアを学び提供する中で患者の自己決定支援は非常に重要だと考えています。
インフォームドチョイス（情報は提供するから自分で選べ）が氾濫しており、リバタリアンパターナリズム（適当と思われる選択を推奨しつつも自由に選択肢を選べる）が適当とされています。
答えのないことを模索することは多く、だから医療倫理があり、チーム医療があります。基本的には「してはいけないこと」でないなら、患者の気持ちに寄り添うものであれば全て正しいと考えています。
ただし、書面に署名したからといって、それを実行するのが正しいとは思えません。患者の気持ちは変わるもので、その変化にも寄り添うのが医療だと考えますし、患者が想像できないことは非常に丁寧な説明と方針決定のプロセスが必須です。記事の全文は読めませんでしたので、冒頭部分を読んでのコメントです。
「最初から透析治療をしない「非導入」の選択肢をいずれも終末期ではない患者に示し、20人が死亡していた」
あらゆる治療において、患者や家族にこれからやる事を説明し、同意を得ることは当然の事です。その選択が明らかに間違っていた場合は、医師としてさらに説明を付け加えて治療に臨んでもらうということはあります。
感染症で抗菌薬を使って欲しくないと言われれば説得しますが、透析の場合、時間的制限、肉体的、精神的ストレスがあるのは間違いなく、全ての患者に必ず導入しなければいけない対象とは考えにくい点もあります。患者の権利というテーマにも通ずるものがあります。
「日本透析医学会のガイドラインは患者の状態が極めて不良など末期的な容体に限定」
実際の医療現場では、ガイドラインが全てとはなりません。ガイドラインはあくまでもガイドであって、スタンダードなケースで患者、家族の合意形成も問題ないケースに限って適応されます。
ガイドラインから逸脱したから罪であるというロジックではなく、ガイドラインを遵守していたから大丈夫というロジックが正しいと思います。
この記事の論点は、患者家族の意思とは違う方向に医師が間違ったリードをしていたかどうかだと思います。「終末期」という言葉ひとつとっても非常に難しく、何をもって終末期か、腎不全はどこからが終末期か、など言葉の用い方だけでも単純ではない問題です。
安易に「終末期ではない」という言葉が選択され、患者個々人の事情が加味されず、全てこの治療選択が原因であったかのように「20人死亡」と報じられることに、報道自体の歪みも感じてしまいます。
透析療法、ひいてはあらゆる医療行為を行うか行わないかは、患者個々人と医療者、その他多職種との話し合いで形成される合意の上で決定されるものです。このプロセスは、英語ではShared decision makingと呼ばれます。未熟な合意形成だった可能性も否定はできませんが、そういったプロセスを経た上で透析をしないという結論になったのであれば、妥当な判断だったという可能性もあります。
いずれにせよ、20名、患者個々人の事情が分からない限り、この報道内容だけをもって何かが悪い、良いと議論することは早計で、第三者による調査結果を待つ姿勢が肝要と思います。
NPを利用していて常々思うことですが、「速報」に踊らされない賢さ、冷静さは、この情報過多の時代に常に持っておきたいものです。
